СУЖЕНИЕ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ОТВЕРСТИЯ

Сужение (стеноз) правого предсердно-желудочкового отверстия ревматического происхожде­ния (трикуспидальный стеноз) обычно сочетается с другими ревматическими пороками, встречаясь у 14% этих больных. Этот стеноз может быть и врож­денным или обусловленным миксомой правого предсердия, карциноидным синдромом.

При этом пороке, в результате сужения от­верстия, создается препятствие для наполнения пра­вого желудочка в период диастолы. Это приводит к перегрузке правого предсердия и быстрому возник­новению застойных явлений в большом круге кро­вообращения.

Объем правого предсердия увеличивается. Давление в нем в период систолы предсердий до­стигает 20мм рт. ст. и более. Существенно повы­шается градиент давления в предсердии и желу­дочке.

Увеличение правого предсердия подтвержда­ется рентгеновским и эхокардиографическим ис­следованиями. При выслушивании усилен I тон у мечевидного отростка; на фонокардиограмме иног­да регистрируют тон открытия. В этой же области определяют и диастолический шум с характерным пресистолическим усилением (максимально— на высоте глубокого вдоха). На ЭКГ увеличена ам­плитуда зубца Р во II, III и в I грудном отведениях. При эхокардиографии изображение трехстворчатого клапана получается далеко не во всех случаях. При его локации признаки стеноза те же, что и при сте­нозе левого венозного отверстия.

Сужение правого прсдсердно-желудочкового отверстия следует заподозрить при ярко выра­женных признаках застоя в большом круге крово­обращения. Диагноз подтверждается обнаружени­ем диастолического шума и выявлением тона открытия клапана. Дифференциальную диагностику чаще проводят с митральным стенозом. В отличие от последнего, при трикуспидальном стенозе за­стойные явления в малом круге не выражены. Аускультативные признаки порока лучше выслушива­ются у грудины и усиливаются на высоте вдоха. Следуетиметь в виду, что оба эти порока могут сочетаться. Диагноз стеноза трехстворчатого отвер­стия надежно подтверждается лишь при ангиокардиографии.

КОМБИНИРОВАННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ (МНОГОКЛАПАННЫЕ) ПОРОКИ СЕРДЦА

Такие пороки сердца обычно бывают ревма­тическими или врожденными. Возможно комби­нированное поражение одного клапана (стеноз и недостаточность) и сочетанное поражение. Порок одного клапана может сочетаться с нарушением функции другого вследствие прогрессирования гемодинамических расстройств. Так, например, тя­желый митральный порок может привести к выра­женной легочной гипертензии и дилатации право­го желудочка с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана.

КОМБИНИРОВАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК

Недостаточность митрального клапана и су­жение левого венозного отверстия редко встреча­ются изолированно. Обычно имеется митральный порок с выраженным преобладанием стеноза, ре­же — с выраженным преобладанием недостаточно­сти. О преобладании сужения отверстия судят по усилению I тона, более раннему появлению тона открытия митрального клапана при мало увеличен­ном левом желудочке сердца. Интенсивность как систолического, так и диастолического шума не имеет существенного значения. О значительном преобладании недостаточности клапана свидетель­ствует ослабление I тона на верхушке сердца, зна­чительное увеличение левого желудочка, признаки регургитации при рентгеноскопии. При преобла­дании митральной недостаточности, реже, чем при преобладании стеноза, встречается выраженная ле­гочная гипертензия и типичное facies mitralis. Су­щественную помощь может оказать эхокардиографическое исследование с регистрацией допплеркардиограммы. Иногда окончательное заключение о характере порока возможно лишь при определе­нии давления в левом желудочке и левом предсер­дии и ангиокардиографии.